האם ביטוח תאונות תלמידים בתוקף גם בחופש הגדול?

להלן פסק דין המפרט האם תלמיד תיכון זכאי לפיצוי כספי בעקבות נפילה לבור במהלך משחק כדורגל במהלך החופש הגדול:

התובע יליד 18.10.1994 בן 22 שנים כיום, היה בזמנים הרלוונטיים תלמיד בבית ספר בנתניה.

הנתבעת הינה תאגיד רשום בישראל המורשה על פי דין לעסוק בעסקי ביטוח, ומי שהוציאה פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידי בתי הספר המצויים בעיר נתניה בזמנים הרלוונטיים לתביעה.

ביום 31.7.11 בהיותו נער כבן 17, שיחק התובע כדורגל עם אחיו במגרש הספורט השכונתי. כאשר ביקש התובע להביא כדור שהתגלגל מחוץ למגרש, מעד לבור פעור בקרקע ונפגע בידו.

התובע הובהל לבית החולים, שם בוצע לו צילום CT ונצפה שבר ברדיוס דיסטאלי בשורש כף יד ימין. ידו גובסה והומלץ שידו תהיה מורמת, כן הומלץ על 30 ימי מחלה.

למחרת שב התובע לבית החולים בעקבות לחץ בידו. הגבס שוחרר בגבו והומלץ לתובע לעבור ניתוח או להתקין גבס בעקבות חדירה מפרקית. כעבור עשרה ימים הופנה שוב לבית החולים בעקבות חשש לתזוזה לא מקובלת בשורש כף היד ולצורך בניתוח דחוף, אך בבית החולים הופג החשש וכעבור כחודש הגבס הוסר.

ביום 13.9.11 ביקר אצל רופא יועץ שם אובחן כסובל מכאבים בידו וממגבלה בתנועה.

לאחר שהוסר הגבס קיבל התובע טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק ואף נעזר בתומך לשורש כף היד.

לטענת התובע בהתאם לחוות דעת המומחה מטעמו ד”ר אשרף אלברט, הוא סובל מכאבים בתנועת שורש כף יד ימין, שהינה ידו הדומיננטית ומתקשה בפעולות הדורשות הפעלת כוח וגם עבודות עדינות הדורשות דיוק, ואף נעזר בתומך לשורש כף היד. פציעתו הוגדרה בצה”ל כ”שבר בעצמות הגפיים עם הפרעה בינונית, בדרגת חומרה בינונית” ובשל מוגבלותו הורד הפרופיל הצבאי שלו מ-82 ל-64. על סמך בדיקותיו והתרשמותו קבע המומחה מטעם התובע 20% נכות צמיתה  בגין “שבר בעצמות הגפיים עם הפרעה בינונית. בדרגת חומרה בינונית” כפי שנקבע בצה”ל ומתאר נכונה את מצבו התפקודי עקב פציעתו.

התובע תבע את החלק היחסי מסכום הפוליסה שהינו 76,200 ₪ וכן את התשלום היומי בסך 92.33 ₪ לכל יום החל מהיום השישי בו התקיים המצב הנ”ל .

בנוסף תבע סך של 4,000 ₪ בגין חוות דעת המומחה ושכר טרחת עו”ד.

בכתב הגנתה טענה הנתבעת כי שילמה לתובע כסכום שאינו שנוי במחלוקת פיצוי לפי 10% נכות צמיתה. הנתבעת צרפה לכתב הגנתה רק את העמוד הראשון של חוות הדעת מטעם המומחה מטעמה ד”ר יוסף וייס, ללא החלק של מסקנות המומחה. אולם בכתב הגנתה כתבה כי המומחה מטעמה קבע לתובע 10% נכות צמיתה וטענה כי התובע לא זכאי לנכות זמנית על פי הפוליסה משום שלא הוכיח זאת כנדרש.

בדיון הסכימו הצדדים כי ימונה מומחה מטעם בית משפט וכי לאחר שהמומחה יחווה דעתו יגישו הצדדים סיכומים ויינתן פסק דין על סמך כל החומר המצוי בתיק בית המשפט.

ד”ר קורן יצחק כירורג ואורתופד מונה כמומחה בית משפט. המומחה בדק את התובע ביום 10.6.16, לאחר שקיבל לידיו מלוא המסמכים הרפואיים החל מיום הפגיעה וכן את חוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים. המומחה קבע במסקנותיו כי נותרה הגבלה קלה בחלק מתנועות שורש כף יד ימין בהשוואה לשמאל. סטיית ציר רדיאלית מימין בהשוואה לשמאל. כוח האחיזה שווה. ללא דלדול שרירים בכף יד ימין. בצילומי רנטגן ניתן ללמוד כי הושג חיבור מלא של השבר. שינוי בזווית משטח פרקי מימין בהשוואה לשמאל. לסיכום קבע המומחה נכות צמיתה של 10%.

בנוסף קבע המומחה חודשיים אי כושר מלא.

התובע טען בסיכומיו כי נגרר להליך מאחר והנתבעת סירבה לשאת בשכר טרחת המומחה מטעמה ושכר טרחת עו”ד, על אף נכונותו להתפשר על 10% נכות. על כן תבע הוצאותיו בגין המומחים, שכר טרחת עו”ד וכן שני חודשי אי כושר כפי שקבע המומחה. לטענתו גם אם הגיע התובע לבית הספר בחלק מימי אי הכושר, אינו תפקד כנדרש ונבצר ממנו להשתתף בפעילויות ושיעורים שונים.

לטענת הנתבעת טענות התובע בסיכומיו אינם נכונים, מדובר בדיון מיותר והיה ניתן להסכים על דחיית התובענה. בנוסף התובע לא הוכיח כי נעדר מהלימודים משך 60 ימים, כי האירוע התרחש בחופש הגדול ושנת הלימודים החלה רק ביום 1.9.11 והתובע לא נעדר מלימודיו. לטענתה התובע סרב לקבל פיצוי בגין נכות זמנית לפי 25 ימים. לפיכך לטענתה התובע לא זכאי להוצאות כלשהן ויש לחייבו לשלם הוצאותיה למומחה בית המשפט בסך 2,950 ₪ סכום המתקזז עם הפיצוי עבור 25 יום של אי כושר לפי סך של 105 ₪ ליום.

נכות זמנית הוגדרה על פי תנאי הפוליסה כך (נספח ג’ לכתב התביעה):

“תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה יהיה הנפגע על פי אישור רופא מומחה בתחום הפגיעה… רתוק לביתו..או נזקק למכשור רפואי מיוחד או עליו לקבל טיפול רפואי או שיקומי (להלן- “תקופת אי כושר פיזי”), אשר עקב כך היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירים, ובתקופה שבה לא מתקיימים לימודים היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי אילו היו מתקיימים הלימודים”

מכאן שאין לקבל טענת הנתבעת לגבי משמעות העובדה שהפגיעה ארעה בחופש הגדול. בנוסף מהמסמכים הרפואיים ומחוות הדעת עולה כי הגבס הוסר לאחר כחודש, קרי בפתח שנת הלימודים וכי לאחר מכן התובע קיבל טיפול רפואי שיקומי כגון טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק  ואף נעזר בתומך לשורש כף היד ואני סבור כי די בכך על מנת לענות על הגדרת הנכות הזמנית על פי הפוליסה.

יתר על כן, התובעת לא הוכיחה כי יש להפחית חמישה ימים מהימים שבהם נקבעה נכות זמנית.

לפיכך אני סבור כי בהתאם לקביעת מומחה בית המשפט ותנאי הפוליסה התובע זכאי לפיצוי של 60 ימים בגין תקופת אי כושר זמנית לפי סך של 105 ₪ (הסך העולה מסיכומי הנתבעת).

התובע זכאי לתשלום הוצאות בגין שכר המומחה מטעמו והמומחה מטעם בית המשפט. חלק מדרישות הנתבעת להגשת התביעה לקבלת פיצוי בגין נכות היא חוות דעת רפואית ולולא היה התובע מוכיח לנתבעת נכותו, לא היה בסיס לתביעתו. לאחר שהתובעת מצאה כי יש לפצות את התובע לפי נכות צמיתה כלשהי, היה עליה לשאת בהוצאות המומחה מטעמו. בנוסף עליה לשאת בשכר מומחה בית המשפט אשר קבע לתובע נכות זמנית, שכן גם לשיטתה על התובע היה על התובע להוכיח נכות זמנית באמצעות חוות דעת מומחה כפי שעולה בטיעוניה ומהכתוב בפוליסה.